2018년도  학기   편   입   학   지   원   서

가야대학교 지원학년 3학년( ), 4학년( )	지망학과	학과	사 진 (3cm×4cm)
지원자	성 명 (한글)		성 명 (한자)		전형 구분	일반전형( ), 학사편입전형( ),농어촌학생( ) 의료인력양성 관련학과 전문학사소지자 전형( ) 재외국민 및 외국인( )
생 년 월 일	년 월 일생	학력	년 월 일 대학(교) 입학 ( )학과
주민등록 번 호		병 적
미필( )	필( )
현 주 소	( - )
현 역	육 해 공
전 형 중 연 락 처	( - )
보충역	소 집 필
년 월 일 대학(교) ( ) 학과전공졸업( ) 졸업예정( ) 수 료( )
소집미필
전화번호 및 이메일	휴대전화 ①: 휴대전화 ②: 이메일 :
면제	병 역
자 택 : 추가연락처:
정 검
소 집
	■개인정보 및 고유식별번호 수집.이용사항을 확인 하였습니까? 전 형 료 *미확인자는 본 대학교에 지원할 수 없습니다 ( 확인 , 미확인 ) 증 지 *세부내용 원서 뒷면 참조 첨 부 란 (본교 발행) 본인은 귀 대학교에 편입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 2018 년 월 일 지원자 □ 가야대학교 총장 귀하
현역필	육 해 공
년 월 일 전역
			수험번호	※	접 수 자 (인)

수 험 표 2018학년도 학기
성 명	한글
지망학과	학과
사 진 (3cm×4cm)
수험번호	※
학교 주소: 50830 경남 김해시 삼계로 208 Tel 055) 330-1052,1053 (교무처) Fax 055) 331-0983 www.kaya.ac.kr 가야대학교

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․전적대학(출신대학)	․최종 학력 확인(학력조회의뢰)	․ 합격대학, 모집단위명,주민등록번호,학위등록번호,졸업일자,출신학과(전공),이수학점.	처리목적 달성시까지

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▪ 편입 원서는 지원자 본인만 작성하여 지원할 수 있습니다. 차후 이를 위반한 경우에 대학  입학 무효 등의 문제가 발생할 수 있습니다.

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<편입 허위지원 방지와 지원 자격 조작 방지에 관한 확인>

▪ 편입학 허위지원을 할 경우 형법상 업무방해죄에 해당되며 이에 따라 처벌받을 수 있습니다.

▪ 전형 지원 시 지원 자격이 허위인 것으로 밝혀진 경우 합격이 취소됩니다.

위 내용을 확인하셨습니까?                                                                                             □ 확인함